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检前健康评估问卷
  • 1、最近半年,有无生育计划?
  • 2、您的直系亲属中(父母、兄弟姐妹)目前或曾经是否有以下明确诊断的疾病?(多选)
  • 3、您目前或曾经是否有以下明确诊断的疾病?(多选)
  • 4、您是否长期服用下列药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上)(多选)
  • 5、最近3个月,您是否有以下躯体症状,如果有请进行选择(多选)
  • 6、一般情况下,您平时每餐吃的谷类(大米、面食、杂粮)的量是多少?(单选)
  • 7、一般情况下,您平均每天吃的肉类(猪、牛、羊、禽)的量是多少?(单选)
  • 8、一般情况下,您平均每天吃的新鲜蔬菜和水果类的量是多少?(单选)
  • 9、一般情况下,您平均每周有几天吃牛奶及奶制品?(单选)
  • 10、一般情况下,您平均每周有几天吃鱼类或其它水产品?(单选)
  • 11、一般情况下,您平均每周有几天吃蛋类及其制品?(单选)
  • 12、一般情况下,您平均每周有几天吃豆类及豆制品?(单选)
  • 13、一般情况下,您平均每周有几天吃甜食(甜点、糖果等)?(单选)
  • 14、一般情况下,您平均每周有几天吃油炸食品?(单选)
  • 15、一般情况下,您平均每周有几天吃腌、熏类食物?(单选)
  • 16、您的口味与周围的人相比如何?(单选)
  • 17、您吸烟吗?(单选)
  • 18、您存在被动吸烟(二手烟)的情况吗?(单选)
  • 19、您喝酒吗?(单选)
  • 20、您从事什么样性质的工作?(单选)
  • 21、近年来,您平均每周锻炼多少次?
  • 22、过去一个月,您的总体睡眠质量如何?(单选)
  • 23、过去一个月,您是否要服药才能入睡?(包括医生开的处方和自购药物)(单选)
  • 24、您目前是否从事以下职业1年或以上?(单选)
  • 25、一般情况下,您平均每周都有几天吃早餐?(单选)
  • 26、一般情况下,您平均每周有几天吃宵夜?(单选)
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